7月1日起，我市將執行城鎮職工醫保新規

報銷額最高達45萬元

本報訊 記者 楊容 通訊員 程子躒 近日，記者從市人社局獲悉，為更好地保障參保人的醫保權益、提高基金使用效率，確保醫療保險基金的安全運行，根據《中華人民共和國社會保險法》和國家、省相關文件規定并結合河源實際對原《河源市城鎮職工基本醫療保險規定》進行了修訂，將于今年7月1日起實施。

據了解，現行的《河源市城鎮職工基本醫療保險規定》是在2013年修訂實施的，經過5年實踐與改革，部分內容已與現實需求不符。此次修訂，將5年來職工醫保實施成果固定了下來，并按上級要求再度提高職工醫保待遇標準。按照新規定，職工醫保基金在一個年度內的最高支付限額從2013年的5萬元調整為45萬元（含市內外住院、普通門診、門診特定病種、急診搶救和留院觀察），而補充醫療保險基金年度最高支付限額由原來的20萬元調整為57萬元。另外，職工最低繳費標準由原來的全市上年度在崗職工月平均工資的80%下調為60%，相應的繳費標準也降為60%；失業人員在領取失業保險金期間，以全市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費基數。

新規明確，建立城鎮職工大病保險制度，對參保職工發生符合基本醫保規定的當年累計住院醫療費用和門診特定病種項目的個付費用進行二次保障。參保人因病發生符合規定的普通門診、門診特定病種、急診搶救和留院觀察的醫療費用納入職工醫保待遇范圍。新規進一步完善了補充醫療保險政策，參保人當年每次發生的合規住院費用（含起付線、個人自付），經基本醫療保險或基本醫療保險和大病保險報銷后，實際報銷比例不足73%的，不足部分由補充醫療保險支付；超過基本醫療保險或基本醫療保險和大病保險最高支付限額的部分，由補充醫療保險基金支付73%。補充醫療保險基金在一個年度內最高支付限額為57萬元。

新規增加了一些新內容，如第二十八條“加強職工醫保基金預算管理，系統推進按病種分值結算、按人頭付費、按床日付費、預付等復合型付費方式改革，推進支付方式科學化、精細化、標準化管理”；第四十一條“探索建立基本醫療保險醫保醫師管理制度，建立健全考核評價和動態準入退出機制。全面建立和完善醫保智能審核監控系統，實現事前提示、事中監控預警、事后審核和責任追溯”。此外，為支持企業供給側結構性改革，新規特別規定，在改革期間，除機關事業單位、社會團體外，其他用人單位按職工月平均工資總額的5.5%逐月繳納綜合基本醫保；按我市上年度在崗職工工資的5.5%按月繳納退休人員（達法定退休年齡但累計實際繳費年限未達到最低繳費年限的）綜合醫保。這兩項繳費標準均比原來的6.5%低1%。

新規直接將原來的第六章“法律責任”整章刪除，轉為在新第六章“附則”上增加第四十條，規定用人單位、參保人、醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構和承辦社會保險業務的商業機構，社會保險征收機構、財政部門、社會保險行政部門、基金監督部門、社會保險經辦機構及其工作人員等的法律責任。