全市參保人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)工作人員：

醫(yī)療保障基金是參保群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務(wù)院歷來高度重視醫(yī)保基金監(jiān)管工作。習(xí)近平總書記多次就加強醫(yī)保基金監(jiān)管，維護醫(yī)保基金安全作出重要指示批示。

根據(jù)國家、省醫(yī)保局統(tǒng)一安排，河源市醫(yī)保系統(tǒng)正在深入開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治。為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，維護醫(yī)保基金安全，現(xiàn)就依法依規(guī)使用醫(yī)保基金提醒如下：

一、定點醫(yī)療機構(gòu)“十嚴禁”

（一）通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)無住院需求的參保人虛假住院騙保；

（二）通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保；

（三）與養(yǎng)老、康復(fù)、護理機構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保；

（四）聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保；

（五）雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動騙保；

（六）偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保；

（七）通過編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項目騙保；

（八）通過偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保；

（九）將自費整形美容類項目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項目收費騙保；

（十）重復(fù)收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫(yī)療項目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題。

二、定點零售藥店“十不準”

（一）通過私自印刷定點醫(yī)療機構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機構(gòu)公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保；

（二）與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保；

（三）通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，借助人工智能自動生成虛假處方騙保；

（四）聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保；

（五）將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保；

（六）組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保卡騙保；

（七）有組織前往其他單位、企業(yè)等，誘導(dǎo)員工非真實購藥騙保；

（八）誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購藥后進行倒賣回流騙保；

（九）通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售；

（十）誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥。

三、參保人員“五不可”

（一）不可冒名使用：不可將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）不可違規(guī)套現(xiàn)：不可利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品、接受返還現(xiàn)金或?qū)嵨锾兹♂t(yī)保基金；

（三）不可虛假就醫(yī)：不可通過虛假診療、虛假治療違規(guī)使用醫(yī)保基金；

（四）不可冒名就醫(yī)：不可使用他人的醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥；

（五）不可串換刷卡：不可使用本人醫(yī)療保障憑證購買生活用品等不符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的商品。

全市參保人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)工作人員要增強法律意識和誠信意識，自覺抵制虛假住院、冒名就醫(yī)、醫(yī)保套現(xiàn)、倒賣回流藥等違法違規(guī)行為，更切勿受人唆使為了蠅頭小利參與欺詐騙保。如發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，請立即向河源市醫(yī)保部門舉報，共同守護參保群眾的“看病錢”“救命錢”。舉報電話：0762-3893955。經(jīng)查實涉嫌欺詐騙保的，市醫(yī)保部門將移送公安機關(guān)處理，并將按照相關(guān)獎勵辦法給予舉報人員獎勵，獎勵最高達20萬元！

河源市醫(yī)療保障局

2025年4月29日